Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy dla kandydatów do pracy w charakterze pomocy domowej u osoby wymagającej opieki

1. Imię ( imiona):

2. Nazwisko:

3. Nazwisko rodowe:

4. Imiona rodziców:

5. Data i miejsce urodzenia:

6. Obywatelstwo:

7. Numer ewidencyjny ( PESEL):

8. Miejsce zamieszkania ( adres, kod, miejscowość ):

9. Telefon kontaktowy: 10. Adres e-mail:

11. Wzrost: 12. Waga

13. Wykształcenie, kursy, certyfikaty, szkolenia:

14. Doświadczenie w zawodach związanych z opieką, prowadzeniem gospodarstwa domowego
itp.:

15. Ocena znajomości języka niemieckiego ( zaznacz X )

» Brak » Znam tylko pojedyncze słówka

» Umiem już budować proste zdani» » Rozmawiam już swobodnie

16. Czy pracowała już Pan/i jako opiekunka osób starszych? ( zaznacz X )

TAK NIE

17. Prosimy krótko opisać, jak wyglądał przeciętny dzień spędzony z podopieczną:

18. Czy pali Pan/i papierosy?: TAK………. NIE……….

19. Czy cierpi Pan/i na przewlekłe schorzenia?: TAK………. NIE……….
Bierze Pani/i regularnie leki? Jakie?
Czy ma Pan/i jakieś alergie?

20. Czy posiada Pan/i prawo jazdy? ( Zaznaczenie odp. TAK jest równoznacznym z byciem
czynnym kierowcą)

TAK………. NIE……….

21.Czy ma Pan/i doświadczenie w transferze chorych? ( Np. z wózka inwalidzkiego do łóżka)

TAK………. NIE……….

22.Czy jest Pan/i gotowa przyjąć zlecenie w którym konieczne jest wstawanie w nocy do
osoby podopiecznej. Czynność ta jest premiowana wynagrodzeniem 150 Euro/ miesiąc.

TAK………. NIE……….

23. Czy jest Pan/i gotowa na przyjmowanie zleceń w których są 2 osoby do opieki?
Czynność ta jest premiowana wynagrodzeniem 150 Euro/ miesiąc.

TAK………. NIE……….

24. Doświadczenie w opiece

Czy miała Pan/i styczność z osobami chorującymi na : ile miesięcy:

– demencję?: TAK………. NIE……….
– Alzheimera?: TAK………. NIE ……….
– Parkinsona?: TAK………. NIE ……….
– Leżącymi?: TAK………. NIE……….
– Stwardnienie
rozsiane?: TAK………. NIE……….
– cukrzycę: TAK………. NIE ……….
– nietrzymanie moczu?: TAK………. NIE ……….
– nadciśnieni
tętnicze ?: TAK………. NIE……….
– depresję?: TAK………. NIE ……….
– osteoporozę?: TAK………. NIE ……….
– artretyzm?: TAK………. NIE……….

25. Czy miał(a) Pan/i doświadczenie z osobą, która była podłączona do:

– aparatu tlenowego?: TAK………. NIE……….
– Sondy żołądkowej?: TAK………. NIE……….
– Stałego cewnika?: TAK………. NIE……….
– Stałego odbytu (stomii)?: TAK………. NIE……….

26. Czy miał(a) Pan/i doświadczenie z osobą korzystającą z poniższych środków pomocniczych:

– chodzik?: TAK………. NIE……….
– Wózek inwalidzki?: TAK………. NIE……….
– Specjalne łóżko
– (elektryczny podnośnik)?: TAK………. NIE……….
– Krzesło toaletowe?: TAK………. NIE……….
– Podnośnik, dźwig do wanny?: TAK………. NIE……….

27. Czy posiada Pan/i doświadczenie w:

– Zmiana pieluch lub pielucho-majtek jednorazowych? TAK………. NIE……….
– Mierzenie poziomu cukru we krwi?: TAK………. NIE……….
– Mierzenie ciśnienia krwi?: TAK………. NIE……….
– Zmiana pozycji ciała u osoby leżącej?: TAK………. NIE……….
– Wykonywanie ćwiczeń ruchowych?: TAK………. NIE……….
– Samodzielnej kąpieli pacjenta?: TAK………. NIE……….

28. Jaka jest Pani odporność odporność psychiczna u podopiecznych z Demencją?

29. Czy ma Pani problemy przy wykonywaniu higieny miejsc intymnych innych osób?

30. Stan cywilny?

31. Kiedy będzie Pan/i gotowa do pracy?

32. Skąd uzyskał(a) Pan/i informację o pracy?

Osoby, które należy powiadomić w razie wypadku:…………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………
( imię, nazwisko, adres, telefon)

Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 są zgodne z dowodem osobistym

seria………………………………………..nr……………………………………………………………..

wydanym przez ……………………………………………….w………………………………………..

podpis…………………………………………………………………………………………………………